Skráning í þjónustu

Upplýsingar:
Nafn:*

Kennitala:*

Heimilisfang:*

Póstnúmer:*

Símanúmer:*

Netfang*:

Hvenær greindist þú?*:

Hefur þú verið í þjónustu í Ljósinu áður?*:

Ef já, þá hvenær?*:

Vilt þú gerast Ljósavinur? Starfsemi Ljóssins treystir á frjáls framlög til að tryggja endurgjaldslausa endurhæfingu. Ef þú vilt fá mánaðarlegar greiðslur í heimabanka settu upphæðina hér:

*Fylla þarf út stjörnumerkta reiti.